様式第１号（第５条第１項関係）
                                         　　　　　  　 年　　月　　日
　度会町長　 　　　　様
                                                申請者
住　所
氏　名
電話番号
木造住宅耐震補強等事業費補助金交付申請書

度会町木造住宅耐震補強等事業費補助金交付要綱第５条第１項の基準に基づき、耐震補強を行いたいので、下記のとおり申請します。
なお、度会町木造住宅耐震補強等事業費補助金交付要綱第３条各号に定める、対象住宅、対象工事を実施することを確認するために度会町が住民基本台帳、戸籍台帳、固定資産台帳、外国人登録現票、建築確認申請等について照合を行うことに同意します。
記
住宅の概要	住宅の所在地	　	
	住宅の種類	専用住宅　・　（　　　　　　）併用住宅　・　共同住宅　・　長屋住宅	
	建築年次	昭和　　　年　　　月着工、　　　昭和　　　年　　　月完成　　　　	
	階数	　	延べ床面積	㎡	
	併用住宅の住宅以外の面積	㎡	

工事費等	予定工期	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	総工事費	円	
	耐震補強工事に要する経費（注）	円	
	簡易な耐震補強工事に要する経費（注）	円	
	リフォーム工事に要する経費	円	
	空き家除却工事に要する経費	円	
	補助申請額	円	
（注）第３条第３号アの耐震補強工事又は同条第３号イの簡易な耐震補強工事のどちらかを選択して、該当する欄に対象経費を記載してください。
※添付書類
（１）	補強等工事見積書（補助対象部分と対象外部分を明確にしたもの）
（２）	耐震診断結果報告書
（３） 耐震補強計画書（判定書を含む、耐震補強の場合に限る。）
（４） 上記（３）を作成した者が受講耐震診断者であることを証する書類
（５） その他、度会町長が必要と認める書類