様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

　度会町長　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震診断等実施申込書

木造住宅耐震診断等を受けたいので、度会町木造住宅耐震診断等事業実施　要綱第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり申し込みます。
　なお、申込みに当たり、度会町木造住宅耐震診断等事業実施要綱に定める　　対象建築物及び対象者であることを確認するために、度会町が住民基本台帳、戸籍台帳、固定資産課税台帳、外国人登録原票、建築確認申請等について照合を行うことに同意します。

	記
	
　住　宅　の　概　要	住宅の所在地	　度会郡度会町	
	住宅の種類	　専用住宅・併用住宅・共同住宅・長屋住宅	
	建築年月	　　　　　 年　　月
　※昭和56年６月１日以降の増築　有・無	
	階数	　平屋建・２階建・３階建	
	延べ面積	㎡	
	併用住宅の住宅以外の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	住宅所有者		
	添付資料

	　①建築時期、延べ面積等のわかる書類	
	耐震診断者への
メモ
（連絡方法・時間）

※賃貸住宅・共同住宅・長屋住宅の場合は、住宅所有者の方しか申し込めません。
その場合には、入居者全員の同意が必要です。
別に同意書（様式は任意）を添付してください。