★介護保険に係る申請書等様式
[2024年3月1日]
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介護保険に関する様式をダウンロードしてご利用いただけます。申請方法等については担当課までお問合せください。
介護保険認定申請書
要介護認定等の資料提供に係る申出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認証交付申請書
住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護住宅改修費支給事前協議書(ファイル名：jyutakukaisyujizenkyougi.pdf サイズ：116.11KB)介護保険住宅改修費支給申請書 (ファイル名：jyutakukaisyusikyusinsei.pdf サイズ：97.38KB) 介護保険住宅改修完了報告書(ファイル名：kaigohokenjyutakukaisyukanryouhoukokusyo.pdf サイズ：47.90KB)度会町介護保険住宅改修の手引き (ファイル名：jutakukaisyutebiki.pdf サイズ：1.89MB)介護保険住宅改修費支給・事前申請 取り下げ依頼書(ファイル名：jutakukaisyutorisage.pdf サイズ：134.47KB)介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
介護保険資格取得・異動・喪失届
介護保険被保険者証等交付・再交付申請書
介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 (ファイル名：kaigohokennsyousaihaxtukou.pdf サイズ：60.88KB)介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定書などを再交付したいときにご利用ください。 郵送で申請する場合は、申請者の本人確認資料（※1）のコピーと、返信用封筒（※2）の同封が必要です。 ※1 申請者の氏名・現住所が記載された有効期限内の官公署発行の証明書（「運転免許証」、「健康保険被保険者証」、「マイナンバーカード」、「運転経歴証明書」等）に限ります。 ※2 住所・氏名を記入し、所定金額分の切手を貼ってください。
介護保険送付先変更届出書
介護保険送付先変更届出書(ファイル名：kaigohokennsouhusakihennkou.pdf サイズ：84.06KB)役場から郵送する介護保険関係書類について、送付先を住民票記載住所とは別のところにしたいときにご利用ください。 郵送で申請する場合は、申請者の本人確認資料（※1）のコピーの同封が必要です。 ※1 申請者の氏名・現住所が記載された有効期限内の官公署発行の証明書（「運転免許証」、「健康保険証」、「マイナンバーカード」、「運転経歴証明書」など）に限ります。
介護保険料納付額証明書交付申請書
障害者控除対象者認定書交付申請書
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