様式第１号（第５条第１項関係）

                                         　　　　　    　 年　　月　　日

　　度会町長　 様

                                              申請者
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

木造住宅耐震補強設計事業費補助金交付申請書

度会町木造住宅耐震補強設計事業費補助金交付要綱第５条第１項の基準に基づき、耐震補強設計を行いたいので、下記のとおり申請します。
なお、度会町木造住宅耐震補強設計事業費補助金交付要綱第３条各号に定める、対象住宅、対象設計を実施することを確認するために町が住民基本台帳、外国人登録現票、建築確認申請等について照合を行うことに同意します。

記

住宅の概要	住宅の所在地	　	
	住宅の種類	専用住宅　・　（　　　　　　）併用住宅　・　共同住宅
　・　長屋住宅	
	建築年次	昭和　　　年　　　月着工、　　昭和　　　年　　　月完成　　　　	
	階数	　	延べ床面積	㎡	
	併用住宅の住宅以外の面積	㎡	

設計費等	予定設計期間	　　年　　月　　日
～　　　　年　　月　　日	
	総設計費	円	
	耐震補強設計に要する費用	円	
	補助申請額	円	

※　添付書類
(1)　補強設計見積書（補助対象部分と対象外部分を明確にしたもの）
(2)　耐震診断結果報告書
(3)　耐震補強設計を行う者が受講耐震診断者であることを証する書類
(4)　その他、町長が必要と認める書類