様式第１号(第５条関係)
度会町介護用品支給事業利用申請書
年　　月　　日

度会町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
対象者との関係　(　　　　　　)　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　
下記のとおり介護用品の支給を受けたいので事業利用の申請をします。

記
対象者	被保険者番号	　
　	
	氏名		性別	男　・　女	
	住所	度会町	生年月日	年　　月　　日	
要介護度	要介護　２　・　３　・　４　・　５	
認定の有効期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
使用する介護用品	□　紙おむつ　　□　尿取りパット　　　　□　使い捨て手袋
□　清拭用品　　□　ドライシャンプー	

同　意　書
　介護用品の支給の可否を決定するために必要があるときは、私および私が属する世帯の世帯員全員の住民税の課税状況ならびに介護保険料の納付状況等を調査することに同意します。

対象者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　	

※行政記入欄
世帯員の
状況	氏名	続柄	住民税課税状況（　　年度）	備考	
	　	　	課税　・　非課税	　	
	　	　	課税　・　非課税	　	
	　	　	課税　・　非課税	　	
	　	　	課税　・　非課税	　	
	　	　	課税　・　非課税	　	
	　	　	課税　・　非課税	　	
生活保護	□　有　□　無	介護保険給付制限	□　有　□　無	支給要件	□　該当　□　非該当