様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

度会町ブロック塀等撤去事業補助金交付申請書

　（宛先）度会町長
住　所
申請者　氏　名　　　　　　　　　　
電話番号

　度会町ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　事業の概要
ブロック塀等の設置場所	度会町	
ブロック塀等の構造	１　ブロック造　２　パネル造
３　石造　４　レンガ造
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
ブロック塀等の高さ	道路等からの高さ	ｍ	敷地地盤面からの高さ	ｍ	
ブロック塀等の延長	　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
着工予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
完了予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
撤去後の措置	１　0.6メートル未満の高さのブロック塀
２　生垣　　３　フェンス
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	

３　関係書類
(1)　ブロック塀等の設置場所付近の見取図
(2)　撤去するブロック塀等の位置図及び写真
(3)　ブロック塀等の撤去に要する経費の見積内訳書の写し
(4)　その他町長が必要と認める書類