介護予防・日常生活支援総合事業指定関係様式（事業者向け）

指定第1号事業者指定（更新）申請書

• (ファイル名：shinnsei6.docx サイズ：23.70KB)

付表1ー1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項

• (ファイル名：fuhyou2024-1.docx サイズ：15.61KB)

付表1ー2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項

• (ファイル名：fuhyou2024-1-2.DOCX サイズ：20.15KB)

添付書類 訪問型サービス

• (ファイル名：houmon2025.zip サイズ：124.62KB)

添付書類 通所型サービス

• (ファイル名：tuusyo2025.zip サイズ：86.29KB)

別紙1 算定に係る体制等に関する届出書

• (ファイル名：besshi1.xls サイズ：42.50KB)

別紙2 算定に係る体制等状況一覧表 令和8年6月から

• (ファイル名：besshi2.2026.6.xlsx サイズ：20.25KB)

別紙2 算定に係る体制等状況一覧表 令和7年4月以降

• (ファイル名：besshi2.2025.4.xlsx サイズ：25.19KB)

変更届出書

• (ファイル名：hennkou9.docx サイズ：20.53KB)

廃止・休止・再開 届出書

• (ファイル名：haisi6.docx サイズ：19.18KB)

介護（予防）給付費明細書過誤返戻依頼書

• (ファイル名：kagoyoushiki.xlsx サイズ：31.13KB)

介護保険施設入所・退所連絡票

• (ファイル名：kaigoshisetu.xls サイズ：60.00KB)

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

• (ファイル名：jyusyochitokureishisetu.xls サイズ：63.50KB)

申請書・委任状等

• (申請書・委任状：youshiki.docx サイズ：22.10KB)